Managing and discharging COPD patients hospitalized because of an exacerbation of respiratory symptoms: An opportunity to improve outcomes
1 問題点
慢性閉塞性肺疾患(COPD)の多くの患者は、入院が必要になる可能性のある呼吸器症状の悪化(ECOPD)(H-ECOPD)のエピソードを発症します。H-ECOPD中およびその後の長期予後は不良で、5年死亡率は約50%です.死亡リスクの高さと独立して関連する要因には、高齢、肥満度指数の低下、呼吸器症状の重症化、生活の質の低下、肺機能の悪化、肺密度の低下(すなわち、肺気腫)およびCTスキャンでの気管支壁の肥厚、併存疾患の存在(心血管疾患または肺がんなど)、ECOPDの以前の入院、指数悪化の臨床的重症度、および退院時の長期酸素療法または換気サポートの必要性が含まれます。
一方、H-ECOPD患者の3分の1以上は、退院後最初の90日間に再入院しています、そしてこれらの早期再入院の70%近くは、他の罹患率の代償不全によるものです.このような背景から、H-ECOPD患者のケアに関して現在適用されている基準の欠点を、入院中と退院後の両方で分析する必要性が高まっている。特に、入院中および退院後の効果的な管理のための必要条件について議論する必要があります。確かに、ECOPDのエピソードは複雑であるため、H-ECOPD患者の適切な診断と管理を標準化することは困難です。H-ECOPDのエピソードの原因、重症度、影響、治療、および時間経過は患者間で大きく異なるため、H-ECOPD患者の適切な診断と管理、およびいつどのように退院するかを標準化することは困難です、そして医療制度とコミュニティリソースの利用可能性は国によって著しく異なります.
以下に、これらの問題の原因について議論し、入院中および退院後のH-ECOPDの管理方法に関するいくつかの一般的な推奨事項を提案することにより、H-ECOPD後の転帰を改善する機会を強調する臨床洞察コメントを提供します。これらの推奨事項は、主に2024年の慢性閉塞性肺疾患に関するGOLDに基づいており、図1にまとめられています.重要なことは、私たちは、自宅での機械的換気支援を必要とする呼吸不全で入院したCOPD患者の管理と退院計画に対処しないことです。これは、最近のコンセンサス文書で十分にカバーされている重要なトピックです.
2 原因
ECOPDのエピソードは複雑で不均一です。入院の潜在的な適応症には、重篤な症状(安静時呼吸困難、頻呼吸、酸素飽和度の低下、混乱、眠気の悪化)、急性呼吸不全、重篤な併存疾患(心不全、新たに発生する不整脈など)の存在、および/または不十分な在宅サポートが含まれます.
ECOPDの適切な院内管理では、この不均一性を考慮するべきであり、診断精密検査では、COPD患者に頻繁に併発する他の疾患(心不全、肺塞栓症、肺炎など)を慎重に考慮する必要があります。ECOPDの治療には、多くの場合、噴霧気管支拡張薬、全身性コルチコステロイド、抗生物質が含まれ、より重症の場合は酸素補給療法、場合によっては侵襲的または非侵襲的な換気サポートが含まれます[.それでも、ECOPDエピソードを模倣したり、患者の予後を悪化させたりする可能性のあるCOPD患者に頻繁に併発する他の多病性疾患の管理も考慮することが重要です.COPD患者の急性代償不全に頻繁に発生する要因の診断と特定の治療は、転帰の改善に役立つ可能性があります。特に懸念されるのは、入院中および入院後の心血管イベントのリスクの増加であり、時には気付かれません.併存疾患、以前の悪化と入院、および入院期間の増加は、入院後の30日および90日間の全原因再入院の重要な危険因子で。.残念ながら、院内管理は必ずしも本来あるべきほどパーソナライズされているわけではありません.
3 機会:いくつかの重要な推奨事項
以下の推奨事項を考慮すると、ECOPDからの早期再入院と入院後の死亡率を減らす機会があることを提案します。
1)入院中に最適で個別化された医療を提供します。前述のように、多くの場合、噴霧短時間作用型噴霧噴霧気管支拡張薬、および必要に応じて酸素補給が含まれます。H-ECODでは、抗生物質や全身性ステロイドもよく使用されますが、以下の点には注意が必要です。抗生物質は、細菌感染の臨床徴候、すなわち化膿性 ?? 疀のある患者にのみ使用する必要があります。.さらに、C反応性タンパク質のレベルによるガイダンスが、害の証拠なしに抗生物質の使用を減らす可能性があることを示唆するデータがあります。ステロイドの経口摂取の目安は、プレドニゾロン40mgを1日1回5日間摂取することです。最近のメタアナリシスでは、この短期治療は長期治療期間よりも劣っていないことが示されました.ステロイド治療は、特に患者がECOPDの頻繁なエピソードを持っている場合、主要な副作用を引き起こす可能性があります。このような背景から、H-ECOPD中のステロイド治療は、バイオマーカーとしての血中好酸球カウントによって指示される可能性があり、これが副作用を引き起こすことなくプレドニゾロンの使用を減らすことにつながる可能性があるという仮説が立てられています。プライマリケア(したがって、H-ECOPDではない)における無作為化臨床試験では、このアプローチが標準治療と比較して非劣性であることが示されました.最後に、頻繁で重要な心血管疾患、特に心不全、心房細動、虚血性心疾患を考慮すると、心血管疾患の早期発見のための積極的な戦略は、効果的であることが示されているため、最初から実施する必要があります.
2)入院につながったすべての臨床状態と症状の回復を慎重に評価します。患者が生理学的および精神的に目的地の環境に直面でき、患者が地域社会に戻った後に適切な家族および/または社会的支援が利用可能である場合、退院を検討してください。
3)併発する罹患率が適切に対処されていること、およびすべての薬剤がそれらの間で互換性があり、患者と介護者によって十分に理解されていることをレビューします。特に、心血管(CV)合併症のリスクが高いことを考慮すると、CVリスク因子の積極的な予防的治療を、以前に診断されていないCV疾患の適切な治療の開始とともに実施する必要があります.
4)ケアバンドルは、理想的には証拠に基づいており、特定の状態の管理に適用できるベストプラクティスの介入のコレクションです.ECOPD入院後、ケアバンドルには、教育、投薬の最適化、吸入器技術の監督と修正、併存疾患の評価と最適な管理、早期リハビリテーション、遠隔監視、退院後のフォローアップが含まれる場合があります.このアプローチは賢明に見えますが、再入院率、短期死亡率、または費用対効果が高いことを示す証拠はまだ不十分です。ただし、退院前にこれらの問題をカバーすることは優れた臨床実践と見なされ、プログラムに動機付け面接ベースのヘルスコーチングが含まれている場合、その有効性が高まる可能性があります.薬物療法の遵守の重要性、特に吸入器の適切な使用に関する教育は、吸入器が頻繁に誤用されたり、まったく使用されなかったりするため、留意が必要です。
5)退院後の適切なフォローアップが必要です。早期のフォローアップ訪問(1か月以内)は、早期の再入院を減らすため、可能な限り行う必要がありますおよび早期フォローアップに参加しなかった患者は、90日間の死亡率を増加させました.早期のフォローアップにより、退院治療の慎重なレビューと治療の変更を実施する機会が得られます。ここでは、吸入器の適切な使用方法を再度確認することが不可欠です。同様に、退院後の最初の数週間は、患者の心血管リスクが非常に高いそして、評価は肺に限定されるべきではなく、CVシステムも含めるべきです.
安定した臨床状態に戻ることを確実にするために、3か月で追加のフォローアップが推奨されます。患者の症状を確認し、肺活量測定による気流閉塞の重症度を判断します。酸素補給で排出される場合、動脈血ガス評価により、その長期使用の必要性が判断されます.
4 まとめ
H-ECOPDによる死亡率や退院後の早期再入院率などの厳しい結果は悪く、世界中の医療制度の容認できない失敗を表しています.この臨床的洞察では、それらの潜在的な原因について議論し、日常的に実施された場合、これらの患者に利益をもたらし、医療システム全体の効率を向上させる可能性のあるいくつかの推奨事項を提供します。特に、入院時から退院時、そしてフォローアップ中だけでなく、COPD自体の治療だけでなく、診断が不十分な主要な併存疾患の検出と、CVイベントに特に注意を払いながら特定された人々のその後の治療のための積極的な戦略を常に実施することをお勧めします。
