Update on Asthma Management Guidelines

Update on Asthma Management Guidelines – PMC

喘息管理ガイドラインの更新

要約
1993年に設立された「世界喘息イニシアティブ（GINA）」は、最新のエビデンスを基に喘息の認識向上、予防、管理を促進するため、毎年グローバル戦略を発表しています。2024年のGINA更新では、すべての成人および青年の喘息患者に対して、短時間作用型β刺激薬（SABA）の単独使用を避け、吸入ステロイド薬（ICS）を含む治療を推奨している。2024年の戦略では、治療を2つの「トラック」に分けている。トラック1（推奨トラック）では、救急薬として低用量ICS-ホルモテロールの併用薬を使用し、トラック2では、SABAを救急薬として用い、別途ICS吸入薬を使用する。また、患者個別に管理計画を作成する重要性が強調され、重篤な悪化、死亡、入院を減少させることを目的としている。

はじめに
喘息は、世界中で2億6000万人以上が影響を受けている最も一般的な慢性非感染性疾患である。米国では、喘息の有病率は7.9%であり、特に年間世帯収入が低い地域に住む人々で高い傾向にある。「世界疾病負担報告書」によると、喘息は毎年42,000人の死亡に寄与している。吸入グルココルチコイドの処方不足や医療へのアクセス不足といった回避可能な要因が、喘息関連の死亡の大部分を占めている。本稿では、成人を対象とした喘息管理の目標および構成要素について説明し、2024年のGINAガイドラインをレビューする。

GINAによれば、喘息は慢性的な気道炎症を特徴とする異質な疾患と定義されている。患者は、息切れ、喘鳴、胸の圧迫感、咳、疲労といった呼吸器症状を繰り返し経験し、呼気流量が制限される。喘息の診断と管理には、気管支拡張薬投与前後のスパイロメトリー、ピーク呼気流量（PEF）の測定、フロー・ボリュームループが役立つ。フロー・ボリュームループの呼気部分が「すくい取られたような」凹型を示す場合、喘息やその他の閉塞性肺疾患の特徴的な気道内閉塞を示す。ただし、無症状の喘息患者では正常な呼吸機能検査結果が得られることもある。一方で、長期にわたりコントロールが不十分な疾患に関連する持続的な気流制限を経験する患者も存在する。

治療目標
診断後、治療には2つの主な目標がある。

症状のコントロール: 症状の軽減、睡眠障害の制限、日常生活の制限最小化を目指す。
リスクの低減: 正常な肺機能の維持、悪化や死亡の予防、薬剤の副作用の最小化を図る。
喘息管理の有効性を評価する標準的な評価法として、喘息コントロールテスト（ACT）がある。管理が不十分な場合は、「段階的治療（Step Up）」を行う。コントロールが良好な患者は以下を満たす：

・週2日未満の救急薬使用。
・月2回未満の夜間覚醒。
・呼吸機能または1秒量（FEV1）が正常範囲内（または個人の最良値の20%以内）。
・緊急治療や経口グルココルチコイドを要する悪化が年間1回以下。

短期間（1～2週間）の短時間作用型β刺激薬（SABA）の定期的使用でも、β受容体のダウンレギュレーション、気管支保護効果の低下、リバウンド過敏性増強といった有害な影響を引き起こす可能性がある。SABAの使用頻度が増加すると、臨床的な悪化リスクが高まり、年間に3本以上のSABA吸入薬が処方されると悪化のリスクが上昇し、年間に12本以上の処方では死亡リスクが大幅に増加することが報告されている。

トラック1
このため、必要時低用量ICS-ホルモテロールと、以前の「標準」であった必要時SABA単独治療を比較した研究が行われた。2つの研究では、GINAガイドラインのトラック1ステップ1–2で必要時ICS-ホルモテロールを使用した場合、必要時SABAを使用した場合と比較して重度の悪化リスクが60–64%低下することが示された（図2）。 GINAは現在、すべての成人および青年の喘息患者がICSを含む吸入薬（例：ブデソニド-ホルモテロール80 mcg-4.5 mcgまたは160 mcg-4.5 mcg）にアクセスできることを推奨している。これにより、喘息症状に応じて1～2回の吸入を行い、重度の悪化、死亡、入院、経口ステロイド治療を要する悪化の発生を減少させることが目指されている。

段階的治療（Step-up Therapy）
GINAガイドラインで提唱される段階的治療（Step-up Therapy）は、喘息のコントロールを向上させるために薬剤の用量や種類を段階的に増加させるものです（図1）。4 喘息症状が持続する場合、治療は以下のようにエスカレートさせる：

ステップ3: 低用量の維持療法ICS-ホルモテロールへ移行。
ステップ4: 中用量の維持療法ICS-ホルモテロールへ進行。
ステップ3～5では、単一維持療法および救急療法（SMART）が含まれ、ICS-ホルモテロールが維持薬および救急薬として使用される。この方法は、ICSまたはICS-LABAとSABA救急薬を組み合わせた治療よりも重度の悪化を減少させる。症状がステージ5まで持続する場合は、長時間作用型ムスカリン拮抗薬（LAMA）や生物学的製剤を追加することを検討する。治療の主な目標は、必要最小限の薬剤で喘息のコントロールを達成し、維持することである。

トラック2
トラック2のアプローチ（図2）は、短時間作用型β刺激薬（SABA）を使用するたびにICSを含む薬剤を併用し、ステップ2では低用量の維持療法ICSへと段階的に移行させる。BEST試験では、445人の患者を対象に6か月間調査した結果、ICS-SABAを併用したグループでは、必要時SABA単独使用と比較して患者1人当たり年間の悪化回数が低いことが示された。

最近の「アルブテロール-ブデソニド固定用量併用吸入薬の救急使用に関する試験」では、必要時に高用量のアルブテロール-ブデソニドを使用した場合、重度の悪化発生のハザード比は0.73（95% CI 0.61–0.88）であり、必要時アルブテロール単独使用よりもリスクが低いことが示された。このようなエビデンスは、ICSを含む救急薬（ICS-LABA、ICS-SABA、またはICSとSABAの組み合わせ）へのアクセスの重要性を強調している。トラック2のステップ3～5では、コントローラー薬の用量を増加させる点や最終的に生物学的製剤を追加する点で、トラック1と同様のプロセスをたどる。

結論
SMART（単一吸入器維持および救急療法）は、維持療法と救急療法の薬剤を1つの吸入器で管理できるため、治療計画を簡素化し、服薬遵守の向上や迅速な症状緩和を可能にする利点がある。しかし、以下のような課題も伴う：

・救急薬成分の過剰使用リスク
・適切な組み合わせ吸入器の限られた供給
・薬剤使用における混乱の可能性
・すべての患者に適さない場合がある
さらに、多くの保険会社は1か月に1本のICS-LABA吸入器のみを認めており、SMART療法を用いる患者には問題となる場合がある。

頻繁な症状がある患者は、月の早い段階でICS-LABA吸入器を使い切り、維持および救急療法の不足が生じるリスクがある。一方で、間欠的または軽度持続性喘息の患者で、月120回未満の必要時吸入を行う場合は、SMART療法に適している。中等度から重症喘息の患者ではICS-LABA吸入器の不足リスクが高いため、一般的にはICS-LABAを1日2回の維持療法として使用し、救急時にはアルブテロールまたは最近承認されたアルブテロール-ブデソニド吸入器を使用することが推奨されている。

トラックにかかわらず、患者には個別化された「喘息行動計画（Asthma Action Plan）」が必要である。この計画は、自宅での遵守を支援するために以下を提供している：

・薬剤スケジュールの明確化
・喘息コントロールの悪化を認識するための指導
・症状やピーク呼気流量（PEF）の家庭測定値の変化に基づく治療変更の指示
この計画は、次回のフォローアップ診察で見直し・修正されるべきである。さらに、患者個人の目標を強調することが、服薬遵守の向上に重要である。

喘息管理は、症状のコントロールを最大化し、悪化の可能性を最小限に抑えると同時に、薬剤の副作用を減少させることに重点を置くべきである。適切に管理された喘息は、患者が活発な生活を送ることを可能にする。そのためには、患者教育、トリガーへの曝露の削減、症状と肺機能のモニタリング、そして適切な治療の実施が必要である。

GINA 2024ガイドラインでは、救急薬として単独のSABA使用から、早期のICS-ホルモテロール（またはICSとSABAの併用）への切り替えの重要性が強調されている。これにより、悪化の予防、重篤な悪化、死亡、入院、経口ステロイド治療を必要とする悪化の発生を減少させることができる。

最適な喘息管理には、臨床的、社会的、および環境的要因に対応する多面的なアプローチが求められる。このような包括的な管理により、治療成果が改善され、患者のQOLが向上する。