Practical Recommendations for a Selection of Inhaled Corticosteroids in COPD: A Composite ICO Chart
by Keiji Oishi, Kazuto Matsunaga ,Tasuku Yamamoto, Kazuki Matsuda, Yoriyuki Murata and Tsunahiko Hirano
Department of Respiratory Medicine and Infectious Disease, Graduate School of Medicine, Yamaguchi University
COPDにおける吸入ステロイド（ICS）の選択に関する実践的な推奨事項：複合ICOチャート
要約 ：慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者における気管支拡張治療の維持のための吸入ステロイド（ICS）の使用は議論の余地がある。一部の患者は増悪の減少や症状の改善などの臨床的利益を得ているが、他の患者には効果がなく、肺炎などの望ましくない副作用を経験することもある。こういった背景のもとに、今回我々はCOPD患者におけるICS療法治療反応の予測因子に関連するエビデンスを検討した。ICSの効果を考慮する際の最優先臨床マーカーは、タイプ2炎症バイオマーカーであり、その後に疑わしい喘息の既往歴と反復性の発作歴が続く。また、ICSに関連する潜在的な感染リスクを考慮することも必要であり、近年、ICS使用時の肺炎のリスク因子が明らかにされている。本稿では、COPDにおけるICSの選択を支持するエビデンスに基づき、臨床実践で使用するためのCOPD（ICO）チャートに追加できるICS治療判断基準を提案する。このチャートはタイプ2バイオマーカーを3つの範囲に分け、疑わしい喘息の既往歴、増悪の既往歴、感染リスクを組み合わせて推奨（推奨、検討、反対）している。
COPD患者におけるICSの症状軽減効果について、末梢血好酸球数（≥310細胞/μL）を持つ患者ではICSが症状緩和に効果的であるのに対し、末梢血好酸球数（<90細胞/μL）では効果が見られないことが報告されている。さらに、COPD患者における高いFeNOレベル（≥25 ppb）は、低いFeNOレベルの患者と比較して、ICS/LABAによる症状緩和の効果に対するより良い予測因子となる可能性がる。Destress研究では、FeNO > 35 ppbのCOPD患者はICSによる症状の改善が見られた一方で、FeNO < 20 ppbの患者では改善が見られなかった。さらに、COPD患者をFeNOレベルに基づいて3つのグループに分けた場合、低グループ（<25 ppb）ではレスポンダーが少なく、中間グループ（20–35 ppb）と高グループ（≥35 ppb）ではその順にレスポンダーが多くなった。これは、末梢血酸球数に基づいてCOPD患者を3つのグループに分けた場合にも同様であった（図1）。
上記のエビデンスに基づくと、COPD患者の中には気管支拡張治療にICSを追加することで利益を得る者もいれば、そうでない者もいます。その結果、ICS療法を開始する際の各患者のリスク/利益比を慎重に検討する必要がある。特に重要なのは、ICSの使用から最大の利益を得られる可能性があるCOPD患者を特定するために実用的に使用できる特徴を決定することである。現在の文献のレビューに基づくと、タイプ2炎症バイオマーカーは、図2に示されるように、潜在的なICS利益の臨床マーカーとして最優先されるべきである。次に優先されるのは疑わしい喘息の既往歴であり、その後にCOPDの増悪歴が続く。さらに、ICS感染の潜在的リスクを考慮することが必要である。したがって、我々は、1つまたは2つの長時間作用型気管支拡張薬との併用時にICS治療を追加する際に考慮されるべき、以下のICOチャートの複合体を提案する（表1）。このチャートはタイプ2炎症バイオマーカーを3つの範囲に分け、疑わしい喘息の既往歴、増悪歴、感染リスクを組み合わせて推奨（推奨、検討、反対）している。
*COPD患者におけるICSによる感染リスクの測定方法
COPD患者における慢性気管支拡張症感染（CBI）は、末梢血好酸球数（100以上または100未満）に関係なく肺炎のリスクと関連している。末梢血好酸球数が100cell/μL未満の場合、CBIの有無にかかわらず、肺炎の唯一のリスク因子であった。また、ICSはCBIと末梢血好酸球数が100cell/μL未満の患者において肺炎のリスクを増加させた。一方で、これらのリスク因子がない患者におけるICSの使用は、肺炎の発生率を顕著に増加させていなかった。これは、定期的な喀痰培養、過去の喀痰培養結果への参照、および末梢血検査による確認が重要であることを意味している。TORCH研究の分析では、ICSを受けているCOPD患者における肺炎リスクは、高齢（55歳以上）、%FEV1 < 50%（すなわちGOLDステージIII以上）、1年以内の増悪、低BMI（BMI < 25）と関連していた。この研究では性差は検出されなかった。さらに、Courtney Crimらは、現喫煙、過去1年以内の肺炎の既往歴、低BMI（BMI < 25）、より重度の気流制限（%FEV1 < 50%）が、ICS投与（フルチカゾンフロアート+ビランテロール対ビランテロール単独）において肺炎のリスクを2倍以上に増加させることを明らかにした。特に男性患者において、用量依存的なリスクの傾向が観察された。
以上に基づき、一般的に、高齢の患者（特に男性）でBMIが低く、より重度の気流制限（GOLD III以上）を有する患者は、ICSの使用による呼吸器感染症（CBI、NTM、肺炎を含む）および増悪の高リスクを持っているため、ICSの慎重な使用が考慮されるべきである。増悪による反復入院の歴史はこれらのリスクを反映している可能性がある。過去の喀痰検査で病原菌の連続検出がなく、末梢血好酸球数が100cell/μL以上の患者にICSの適応を検討を推奨する。しかし、感染に対するICSのリスクは用量依存的に増加すると考えられるため、高用量の無目的な継続的投与は避けるべきである。
