Successful discontinuation of corticosteroids through remission induction therapy with benralizumab for chronic eosinophilic pneumonia
慢性好酸球性肺炎に対するベンラリズマブによる寛解導入療法によるコルチコステロイドの中止の成功
症例提示：53歳の女性、うつ病のための経口薬治療を16年間受けていたが、喘息のコントロールが不十分であるため、当院に紹介された。患者は非喫煙者であり、10年以上前に気管支喘息と診断されていた。一次ケアのクリニックで吸入ステロイド（ICS）/長時間作用型β2刺激薬（LABA）（フルチカゾンプロピオン酸塩）[FP; 250μg]/サルメテロール[SM; 50μg]とベタメタゾン0.25mg/デクスクロルフェニラミン2mg（Celestamine®）の組み合わせで治療されていた。気管支喘息のコントロールが不十分であるため、シングルインヘラートリプル療法（インダカテロール[IND; 150μg]/グリコピロニウム[GLY; 50μg]/モメタゾンフラン酸エステル[MF; 160μg]）に切り替えられた。トリプル療法を開始したところ、喘息コントロールテスト（ACT）スコアは5から23に改善し、胸部X線は正常であり、6週間後には全身ステロイドが中止された。しかし、全身ステロイド治療を中止した後、気管支喘息の悪化が観察された。ACTスコア5により、コントロールされていない喘息の状態が示された。血液検査では白血球数が10,400 cells/μLで、好酸球が60.2%と上昇していた。CRPレベルは0.28mg/dLで、Ig-Eレベルは1090 IU/mL（正常範囲：0-148 IU/mL）であった。血清プロテアーゼ-3抗好中球細胞質抗体（ANCA）およびミエロペルオキシダーゼ-ANCAの結果は陰性（<1.0 U/mL）であった。室内空気下での動脈血検査では、pH 7.419、PaCO2 44.3mmHg、PaO2 76.0mmHgであった。胸部X線写真では両肺に網目状の影が見られた（図1A）。胸部CTでは両肺野にグラウンドグラス陰影が見られた。細気管支炎や中心小葉結節、気管壁の肥厚は検出されなかった（図1B-F）。炎症マーカーとして、FeNOが127ppbと上昇していた。リウマチ因子（RF）レベルも上昇していた（34 IU/mL）。肺機能検査では、FEV1が2020mL（予測値の85.5%）で、FEV1/強制肺活量比が61.0%であった。患者はまた、わずかに肥厚した粘膜と上顎洞の分泌物の滞留を伴う副鼻腔炎を有していた（図1M,N）。気管支鏡検査を行った。観察により、粘液栓は検出されなかった。気管支肺胞洗浄液（BALF）には好酸球が高率（71.0%）で含まれていた。経気管支肺生検標本では好酸球浸潤が見られた（図1O,P）。シャルコー・レーデン結晶は検出されなかった。彼女は気管支喘息を伴う好酸球性肺炎（CEP）と診断された。図2は患者の臨床経過を示している。
気管支鏡検査後、全身性のプレドニゾロン（PSL）40mgが投与された。末梢血の好酸球数が減少し、胸部X線所見に改善が見られた（図1G-L）。ACTスコアは5から25に改善した。RFレベルは正常化した。しかし、コルチコステロイド治療を開始した後、彼女のうつ病が悪化した。そのため、コルチコステロイドの投与量は直ちに減量された。コルチコステロイド治療の急速な中止による再発のリスクを考慮し、IL-5α受容体を標的とするヒト化モノクローナル抗体であるベンラリズマブによる寛解導入療法を開始するための同意を得た（最初の3回は4週間ごとに30mg、その後は8週間ごとに1回）。ベンラリズマブの開始後、血中好酸球数は0に低下した。その後、コルチコステロイドの投与量が減少された。約3ヶ月後、コルチコステロイドは中止された。コルチコステロイド治療を継続した後、患者はベンラリズマブ単独での治療を続け、約4ヶ月間寛解状態が続いている。
ディスカッション：好酸球性肺疾患（CEP）は進行性の好酸球性肺疾患である。標準治療は全身性コルチコステロイドであり、CEP患者において一般的に良好な反応を示す。しかし、CEPはしばしばコルチコステロイドの減量中や中止後に再発する。さらに、繰り返し行われる長期間のコルチコステロイド治療は多くの副作用と関連している。最近、IL-5α受容体を標的とするヒト化モノクローナル抗体であるベンラリズマブがCEP治療の代替アプローチであることを示すいくつかの症例報告がなされている。SIROCCOおよびCALIMA研究では、ベンラリズマブは重症好酸球性喘息患者において増悪率を減少させ、FEV1を改善した。さらに、ZONDA研究では、ベンラリズマブは重症好酸球性喘息患者において好酸球を減少させ、全身性コルチコステロイドを減少させた。ベンラリズマブ治療は末梢血好酸球数の顕著な減少をもたらした。さらに、ベンラリズマブは気道の粘膜/粘膜下および痰中の好酸球数を減少させた。CEPにおいてIL-5による好酸球の肺胞への移動が重要な役割を果たしている可能性があり、これはベンラリズマブによって抑制されるかもしれない。ベンラリズマブは、（好酸球細胞外トラップ細胞死）EETosisを伴う粘液栓を持つ好酸球性気管支炎をコントロールすると報告されている。この症例では、BALF内の好酸球数が増加し、肺サンプルでは好酸球の浸潤が増加していた。好酸球数の増加に伴い、喘息の症状が悪化した。コルチコステロイドの導入とベンラリズマブの追加後、喘息と肺浸潤の症状が改善し、その後、肺の気流閉塞の改善が続いた。胸部CTは両肺野の浸潤の減少を示した。好酸球性肉芽腫性多血管炎（EGPA）患者ではRFが増加すると報告されている。この症例では、RFレベルが上昇していたが、EGPAに特徴的な血管炎は検出されなかった。コルチコステロイドとベンラリズマブの治療後、RFレベルは正常化した。ベンラリズマブは好酸球の活性化を伴う疾患をコントロールし、EGPAを含む他の活性化好酸球関連疾患のコントロールの可能性を持つ。
これは、コルチコステロイド療法と併用してベンラリズマブを使用した寛解導入療法を記述した稀な報告である。ここでは、CEP患者においてベンラリズマブを使用した寛解導入療法を通じてコルチコステロイドの中止に成功したことを報告する。結論として、この報告は、重篤なコルチコステロイド誘発性副作用のためにコルチコステロイドの迅速な中止が必要なCEPの症例において、ベンラリズマブが導入治療オプションとなり得ることを示唆している。重症喘息を伴うCEPの治療におけるベンラリズマブの有効性を評価するために、追加の研究が必要である。
