Exacerbating the burden of cardiovascular disease: how can we address cardiopulmonary risk in individuals with chronic obstructive pulmonary disease?
心血管疾患の負担を悪化させる:慢性閉塞性肺疾患患者の心肺リスクにどのように対処できるか?
心血管疾患（CVD）と慢性閉塞性肺疾患（COPD）はしばしば併存する。これは、喫煙、高血圧、脂質異常症、心房細動、身体活動の不足、大気汚染など、共通のリスク要因が存在するためである。ヨーロッパ観察研究プログラムの心不全長期レジストリのデータによると、心不全で入院した人の中には、診断されたCOPDの有病率が最大19%に達することが示された。同様に、COPDを持つ個人の中にも心血管疾患との相互関連が存在している。オランダの約70の一般医療機関が協力するジュリアス一般医師ネットワークのデータは、COPDのある個体では心不全の発生率が3倍、虚血性心疾患の発生率が1.7倍に増加することを示した。実際、これらの数字はおそらく過小評価されており、英国だけで最大200万人の未診断COPD患者がいると推定されている。
COPDとCVDが併存する個体では、それぞれの合併症が単独で存在する場合よりも臨床的な悪影響のリスクが高まる。両条件を持つ者の死亡リスクはCOPDのみを持つ者に比べて最大90%増加し、全COPD死の約三分の一が心血管起因の可能性がある。COPDの急性増悪は肺機能の低下を加速させ、さらなる急性イベントと早期死亡のリスクを高める。急性増悪はまた、患者の主要な心血管イベントのリスクを増加させる。特に、中等度の急性増悪後の5日間で心筋梗塞のリスクが2倍になり、6〜10日で脳卒中のリスクが40%増加する。さらに、中等度または重度の急性増悪の最初の30日間で、任意の心血管イベントのリスクが最大4倍に増加し、その後1年間持続する可能性があるが、時間が経つにつれて減少している。これらの知見は、急性増悪がどのようにして心血管リスクを高めるかについてのさらなる研究が必要であることを示しているが、明らかに、増悪した個人は重大な肺および心血管イベント（心肺リスク）のリスクが高いことが分かる。このグループの最適化された管理は、COPDの成績を改善し、人口レベルで心血管の罹患率と死亡率を減少させる重要な機会を提供しうる。
COPDの負担と単一の中等度の急性増悪が短期および長期の成績に与える影響にもかかわらず、現在のCOPDケアは最適ではなく、しばしば反応的なアプローチを取っている。英国の患者の4分の1未満が、国立医療技術評価機構のCOPDケアの基本5項目（禁煙、予防接種、肺リハビリテーション、個別化されたセルフマネジメント計画、最適化された合併症治療）をすべて受けている。さらに、初めて重度の急性増悪で入院した患者の3分の1以上が適切な維持治療なしで退院されいる。これは、最近の2つの無作為化臨床試験が、COPDの急性増悪の既往がある個人での心肺リスクの改善を示したことを考慮すると報告されている。これらの試験では、吸入ステロイド（ICS）、長時間作用型ベータ作動薬（LABA）、長時間作用型ムスカリン拮抗薬（LAMA）を含む単一吸入器トリプル療法を受けた患者の死亡率が、LABA/LAMAのデュアル療法に比べて減少したことが報告されている。特に、ETHOS試験のデータは、この死亡率の減少が心血管死の減少によるものであることを示唆している。また、IMPACT試験の事後分析は、単一吸入器トリプル療法を受けた個人での心肺複合イベント（増悪、肺炎、心血管イベント、死亡を含む）のリスクが減少したことを示している。このエビデンスの増加は、2023年の国際合意に反映され、GOLDでは、COPDの個体での死亡率の削減を目指すことを推奨されている。
最近のランセットコミッティーのCOPDに関する報告は、この病気を根絶するための目標を概説し、COPDについての考え方に「根本的な変化」を求めている。COPDにおけるタバコ依存症の治療やその他の寄与する肺および心血管リスク因子の重要性は認識されつつも、急性増悪と関連する心肺リスクの予防に向けた優先順位の高さと治療の最適化は、医療改善のための重要な目標となっている（図1）。実世界および無作為化臨床試験からのさらなるエビデンスが、既存の知見を強化し、急性増悪時に心血管イベントがどのように減少するかについての新たな洞察を生み出す可能性がある。
The clinical interplay between CVD and COPD highlighting the cardiopulmonary at-risk patient population in primary and secondary care. Patient population sizes shown are for illustrative purposes only. COPD, chronic obstructive pulmonary disease; CVD, cardiovascular disease
これを達成するための戦略には、確認された合併症を持つ個人の治療最適化に対する意識の向上と提唱が含まれる。心血管疾患があると疑われる人の中で合併症としてのCOPDを特定し調査すること、そして急性増悪のリスクがあるCOPD患者の積極的な特定と治療も必要である。心血管、呼吸器、そして統合されたプライマリーケアサービス間の強化された多職種連携も、COPDケアパスの変革には不可欠である。協働的な作業は、心血管、腎臓、代謝学の分野で既に成功を収めており、心臓病学と呼吸器ケアの間でも同様のパートナーシップアプローチが採用されるべきである。これは、COPDとCVDにわたる共有目標治療パスを通じて患者の成績を改善する可能性がある。
このアンメットニーズの認識は、英国内でのパートナーシップ作業を促進している（UK Cardiopulmonary Taskforce）。これにより、一次および二次ケアからの心臓病および呼吸器系の医療専門家の多職種グループ間の協力的なリンクが開発され、COPDにおける心肺リスクを理解し管理することが可能になっている。このアプローチは、将来の臨床、学術、政策アプローチを形成するのに役立ち、COPD患者の心血管ケアと成績を改善することにつながる。これは、心血管疾患による早死を減少させるためのヨーロッパの取り組みのための基盤を築くことになりうる。
