Understanding the Gaps in the Reporting of COPD Exacerbations by Patients: A Review
患者によるCOPD増悪の報告におけるギャップの理解:レビュー
慢性閉塞性肺疾患（COPD）の増悪は、肺機能の低下、生活の質の悪化、運動能力の喪失、深刻な心血管イベントのリスク、入院、そして死に関連している。しかし、患者は発作を報告しないことが多く、報告されない発作も報告された発作と同様に患者の健康に悪影響を及ぼすというエビデンスがある。医師が増悪リスクのある患者を特定するためのガイダンスはあるが、それらは患者が自身の増悪を認識して報告することを助けるものではない。COPDの増悪認識ツール（CERT）のように新しく開発されたツールは、この目的を達成するために設計されている。このレビューは、患者によるCOPD発作の報告不足、それに関連する要因、報告不足の結果、および可能な解決策に焦点を当てている。
COPDの患者の大部分が十分に増悪を報告していないことが明らかにされている。14カ国で行われた患者調査では、約40％の患者が「様子を見る」アプローチを取り、残りの60％は行動を起こす（56％）か何もしない（4％）であった。同じ調査で、約25％の患者が増悪を経験した際に医師に連絡するよりも自己治療を選ぶと答えている。イギリスの別の研究では、増悪イベントの60％のみが医師に報告され、残りの40％は患者の日々の日記カードのレビューによって特定された。報告されたものの2倍から5倍もの報告されない増悪があると推定されている。
カナダの研究では、全ての増悪の半数以上が報告されていなかった。また、1年間で複数の増悪が報告されなかった患者の健康関連生活の質（HRQoL）が悪化したことも報告されている。最近、アジアとラテンアメリカの10カ国の呼吸器専門家の間で実施されたデルファイ調査では、COPDの患者が増悪を特定し、適時に医療専門家に報告すると同意した専門家は29％のみであった。
COPD患者の報告される増悪の頻度は、研究によって異なっている。スペインでは、ソレール・カタルーニャらによる報告によれば、COPDの患者は1年に1回から4回の増悪を経験するとされている。イギリスでのデータベース研究では、ウィッタカーらは、COPDの患者の30～50％が少なくとも年に1回の増悪で治療を受けていることが示された。アメリカとカナダで、連続的な補助酸素を使用していたり、全身性コルチコステロイドを受けていたり、ERを訪れたり、前年にCOPDの増悪で入院していたCOPD患者では、治療された増悪の平均率は年間1.53エピソード（範囲：0.47～4.22）であった。この推定値は報告されたCOPDの増悪のみを反映しており、報告されていない増悪は大部分が無視されている。
また、臨床試験においても、報告された中等度から重度のCOPDの増悪の比率には顕著な地理的変動が観察されている。これらの差異は、人口統計学的特徴、研究プロトコル、研究に参加している調査員、または登録時に報告された発作歴によって説明されていない。
報告された増悪と報告されていない増悪を比較した研究では、症状の重さ、ピーク呼気流量（PEF）、または1秒間の強制呼気量（FEV1）において有意な違いは見られなかった。カルデラッツォらは、COPD患者40人（うち52%が報告されていない増悪）の臨床データと炎症マーカーを分析した。この研究では、症状、症状における増悪からの回復、肺機能、2週間および6週間の時点での炎症マーカー、増悪時のアントニセンタイプ*、FEV1、さまざまな炎症マーカーの悪化について、報告された増悪と報告されていない増悪の間に違いがないことが報告されている。他の研究では、報告されていない増悪の後、症状が報告され、適時治療されたものと同様に基準値に戻ることはないことが示された。遅れたり見逃されたりした治療は、次の増悪までの時間が短くなると報告されており、早期の報告と治療は回復が速く、遅れる1日ごとに回復時間が0.42日増加すると関連していた。
*管理人注：アントニセン基準：大症状：呼吸困難、痰の量、痰の膿み、小症状：咳、喘ぎ、咽頭痛、鼓膜症状）10、1つの大症状の悪化、2つ以上の症状の変化
この点と一致して、北米の救急部門（ED）での研究では、COPDの増悪を持つ患者の70％が症状発現から24時間以上経ってからEDに来院し、そのうち約61％が入院を必要とした。24時間以上の来院遅延は、入院の確率が2倍になることと関連していた。
報告されない増悪のもう一つの結果として、患者が効果的な増悪後の治療、例えば早期の肺リハビリテーションを受ける機会を逃すことがある。増悪後の早期肺リハビリテーションの利点には、死亡率の減少、入院期間および再入院の減少、HRQoL（健康関連生活の質）と運動能力の向上が含まれる。最近公表されたモデリング研究では、増悪のある患者に対する早期の薬物療法が肺機能の低下を遅らせ、GOLD Grade 4への進行を最大3.66年遅らせる可能性があることが示唆された。
カナダでの研究では、報告された増悪と報告されていない増悪の患者の健康状態が3ヶ月で同様に悪化したことが示されたが、中国での研究では、報告されていないケースで臨床的に有意な健康状態の悪化が報告された。6カ国で行われた819人のCOPD患者を対象にしたATTAIN研究では、SGRQを使用して測定された6ヶ月間の健康状態の変化において、報告された増悪と報告されていない増悪の両方で、増悪がなかった患者と比較して同等の差が見られた。
結論として、報告されない増悪は適切な治療が行われない結果を招き、それによって回復が遅れ、より悪い結果や生活の質の大きな低下がもたらされる。また、報告が不足していることは、患者の将来の増悪リスクの過小評価につながる可能性がある。将来の増悪には複数のリスクファクターがあるが、増悪歴が最も強いリスクファクターであると考えられている。増悪の報告が不足していると、患者の推定リスクが大幅に低下する可能性があり、効果的な予防療法を受けられない可能性がある。
患者の疾患理解の欠如と症状の悪化の重要性が最も重要な要因の一つであるかもしれない。フランス、ドイツ、スペイン、スウェーデン、およびイギリスでケスラーらによって実施されたインタビューベースの研究（n = 125）では、COPDを持つ患者のうち増悪という用語を理解しているのは2人だけで、彼らはむしろ胸の感染（16.0％）や危機（16.0％）といった単純な用語を好んで使用していた。ウィリアムズらによってイギリスで実施された別の研究でも、患者は「増悪」という用語を理解していないが、「フレアアップ」という用語を使用して症状の変化を特定していることが示されている。さらに、COPDの428人の患者とCOPDの患者を管理する401人の医師を対象とした調査では、約71％の患者が疾患のフレアアップが自分のCOPDに起因していることを理解しているにもかかわらず、COPDの増悪と一般的な風邪/インフルエンザや気管支炎との違いを理解しているのは37％だけであった。マチャドらによる患者インタビュー研究（n = 11）では、患者はしばしば息切れや疲労、あるいは咳や痰などのいくつかの症状が互いに関連しており、日中に変動し、朝や夜、あるいは努力を要する際に悪化すると考えており、COPDの急性増悪と病気の悪化を区別することが難しいと感じていた。
COPD患者の病気管理に対するアプローチも、増悪を医師に報告する割合に影響を与える可能性がある。これには、健康と幸福に対する態度、自己投薬の傾向、症状の重症度に対する主観的評価、入院への恐怖、そして治療法に新しい薬を追加することへの懸念などの要因が含まれるかもしれない。患者が自己投薬で管理できなくなった時にのみ医師に増悪を報告する傾向があるため、病気に対する態度や医療を求める態度が特に重要な要因であると考えられる。14カ国からの2,000人のCOPD患者を対象にしたグローバル調査では、約39％が増悪に対して「様子を見る」アプローチを取ったと報告されている。イギリスで44人の患者を対象にしたインタビューベースの質的調査では、患者は初期治療として自己投薬を好むこと、そして症状を自己管理できなくなったと感じた時にのみ医療専門家を訪れることを示した。別の観察研究では、増悪を経験しているCOPD患者の70％が自己投薬を選択し、これには休息や気管支拡張剤の使用増加が含まれていた。医療提供者を訪れた患者は17％に過ぎず、これらの患者は重度の気流閉塞を持ち、前年に入院日数が多かったと報告されている。また、自己投薬を行っていた患者は、増悪の持続期間が有意に長かったとも指摘された。イギリス、デンマーク、オランダでのさらなる質的研究では、医師を訪れることを躊躇する、医師を煩わせたくない、ケアの連続性が不足している、コミュニケーションが不十分である、クリニックへの移動に制限があるなどが、増悪のケアを求める際の障壁として機能していることが見出された。2020年のCOPD財団の調査報告でも同様の観察が報告されており、約60％の患者が「様子を見る」アプローチを取り、症状が報告するほど悪くないと感じていた。また、全参加者の36％が、増悪を報告することが入院につながるかもしれないと恐れていた。さらに、3人に1人が「増悪を認めることは自分のCOPDが悪化していることを意味する」と懸念しており、10％が症状の悪化をコントロールするために追加の薬を必要とすることを心配していた。
患者がCOPDや増悪をどのように理解するかは、年齢、性別、人種、社会経済的地位、教育水準、喫煙歴などの人口統計学的特性に影響される可能性がある。江らによる研究では、特に低所得者や低教育水準の患者は、増悪に対する認識が低いことが示された。ラングセトモらによる研究では、高齢の患者は増悪を報告する可能性が低く、これは無力感、欲求不満、あるいは無意味さの感情に起因する可能性があるとされた。しかし、性別は報告に影響を与える要因ではなかった。
それに対してTORCH研究では、女性の方が増悪の報告が多く、通常、男性よりも重症であることが示された。
人種による報告の違いもある。アメリカで行われた研究では、アフリカンアメリカンの患者が増悪を経験しやすく、入院を必要とし生活の質（QoL）に影響を与える増悪を報告する可能性がほぼ4倍高かった。
高齢患者を対象に行われた研究では、高所得者の患者は低所得者よりも増悪を報告する可能性が低かったと報告されている。同様に、ガリアタトスらによる報告では、アメリカのより不利な地域に住む患者は、抗生物質やステロイドを必要とするCOPD増悪を報告する確率が高かった。これは、栄養不良や医療へのアクセスなど、社会経済的地位と増悪の報告との間に関連があることを示唆している。
喫煙状態も増悪の報告に影響を与える可能性があるが、この点に関するエビデンスは明確ではない。イギリスの調査データに基づいて、ウィリアムズらは、頻繁な（年2回以上の）増悪を報告した参加者の約62％が喫煙者であったと報告している。しかし、カナダで行われた別の研究では、喫煙は要因として挙げられていなかった。
高齢患者における多数の合併症の存在は、予後に影響を与える要因であり、同時に診断を困難にする可能性がある。しかし、合併症が増悪の報告にどのように影響するかについてのデータはない。特定の合併症、例えば肺塞栓症、心不全、肺炎、心筋梗塞などは、COPDの増悪と間違えられることがあるか、または増悪がこれらの状態の一つと間違えられることがあり、真の増悪イベントの見逃しや報告不足につながる可能性がある。
COPD患者が自分で簡単に使用でき、日常的に増悪の発症を特定するための自己報告式アンケートは存在していない。EXACT®（慢性肺疾患の増悪ツール）は、14項目からなる患者が日々報告する症状日記で、臨床研究での使用のために特に開発されたものであり、日常的な使用のためではない。EXACTは報告されていない増悪を検出することができるが、これは日記データの複雑な後方分析を通じて行われるため、通常の臨床設定には適していない。
患者が増悪のリスクにあるかを特定することは、医療提供者がそれらの患者に教育を施し、増悪の早期報告のために密接にフォローアップすることに注力することを可能にする。しかし、増悪の高リスク患者を正確に予測するには、複数の要因を考慮に入れる必要があり、これが個々の患者のリスク予測の複雑性を高めることになる。ハーストらはECLIPSE研究からのデータを分析し、前年の増悪、低いFEV1、悪化した健康状態、胃食道逆流/胸焼けの既往、白血球数の増加が、増悪リスクの独立した有意な予測因子であると報告した。COPD増悪と関連するその他のリスク因子には、高いCOPD評価テスト（CAT）スコア、低い体格指数、慢性気管支炎の存在、およびフィブリノゲンレベルが含まれる。このような複雑なリスク因子の評価にはアルゴリズムやツールが必要であり、忙しい診療所で患者が座っている間に簡単に行うことはできない。
増悪の既往歴が増悪の最良の予測因子であるとされているため、患者に医療提供者に増悪を報告するよう奨励することが、増悪の短期および中期的影響を減らすための最も効果的な介入かもしれない。患者は自分の症状や増悪を報告する重要性を理解する必要があり、患者自身、その家族、および介護者の間でこのことについての認識を高めることが重要である。臨床医も、患者訪問時にこの重要性についてコミュニケーションを取り、患者に情報を提供できるようにするべきである。
教育は患者の認識を改善し、COPDの増悪を識別する能力を向上させ、結果として治療の適時開始を可能にするかもしれない。ライスらの研究によると、治療過程で患者が教育セッションを受けると、入院や救急部門への訪問が減少すると示されている。同様に、REDUX研究は、看護師主導の介入がCOPDの増悪を自己管理するための患者の能力を向上させ、増悪の症状の開始から患者の診療までの時間を短縮することが示された。
コクランレビューでは、単一の短い教育コンポーネントと行動計画の使用を支援する継続的なサポートを組み合わせたCOPD増悪行動計画の使用は、包括的な自己管理プログラムなしでも、入院による医療利用の減少と治療へのアクセスの向上をもたらすと結論付けられた。特にCOPD患者向けに設計された構造的な教育プログラムと行動変更は、罹患率の大幅な減少を達成する可能性がある。全体のエビデンスを見ると、患者教育が患者に増悪を早期に認識する方法と、いつ医療提供者に連絡を取るべきかを指導することができると結論付けるのは合理的である。
教育資料が不足している状況で、COPD増悪認識ツール（CERT）という5項目からなるツールが開発された。これは患者が増悪を効果的に識別し報告するのを助けるためのものである。中国（CERT）と日本（CERT-J）で同じ方法論を使用して別々の開発プログラムが行われたが、それ以外は独立している。両者の内容は非常に似ているが、重要な違いは、専門家パネルの要求によりCERT-Jに痰の色が含まれている点である（ただし、患者による重要度のランキングは6位であった）。それらが作成された集団（学習セット）でテストされた際、CERTの最終バージョンは91.8％の感度と100％の特異度を予測された。CERT-Jでは感度が91.8％、特異度が56.3％であった。新しい研究集団（テストセット）での感度と特異度のさらなるテストが計画されている。CERTの主な強みの一つは、患者が容易に理解できるような症状のシンプルな説明を使用していることである。また、図3に示されているように、各項目に患者の理解を助けるためのシンプルなピクトグラムも用意されている。患者が質問に答えると、このツールは次の行動を指導している。例えば、2項目以上で赤いチェックがある場合は医師を訪れるように案内している。
Figure 3. Presentation of CERT but note that the CERT can be presented in any way that is culturally appropriate, including colors, and ideograms.
増悪の重要性にもかかわらず、報告されているか否かに関わらず、増悪の報告不足は一般的であり、多くの根本的な要因に起因している。これらの要因を認識することは、医療提供者が効果的な増悪予防計画を立てるのに役立ち、増悪のより広範かつ早期の報告を可能にするかもしれない。患者の態度や知識といったいくつかの要因は、医療提供者からの積極的な介入を必要とするが、CERTのようなユーザーフレンドリーなツールの開発、検証、普及は有望であるものの、医療機関の関与を必要なるであろう。テクノロジーは、患者教育や他のツールと統合される別の側面でもある。増悪の報告不足や遅延報告の課題は多因子によるものであり、解決策には多面的なアプローチが必要であることが明らかである。
