How to make Asthma Right Care ‘easy’ in primary care: learnings from the 2023 Asthma Right Care Summit
プライマリケアで適切な喘息ケアを「簡単に」する方法:2023年アズマライトケアサミットからの学び
世界における現在の喘息管理
調査の回答によると、世界中で喘息ケア、診断、および管理における変動が報告されている—全ての質問に対する回答および各国からの代表性は補足情報に記載されている。
全体として、回答者の47/57（82%）が、喘息管理のための地域または国のガイドラインの存在を報告し（図2）、そのうちの約3分の1がこれらが実際に頻繁に実施されていると考えている。回答者のおよそ4分の3は、地域/国のガイドラインの実施を支援する国の政策が存在しないと感じていた。
多くの国で、適切なケアの重要な要素が欠けていると報告された（図3）。デバイスが処方される際に、喘息吸入器の使用技術トレーニングが常にまたは頻繁に行われていると回答したのは、約3分の1に過ぎなかった。
適切なケア提供の主要な障壁の特定
会議では時間の制約があったため、主に喘息管理に焦点が当てられたが、診断上の課題も重要な問題として認識された。小グループのディスカッションでは、各国における適切なケアの実施の推進要因と障壁が検討された。これらの障壁は次のように特徴付けられる：(1) 教育と認識の不足、(2) 公共資金による医療の能力と投資の不足、(3) 薬剤のアクセスと価格の問題、(4) 最適化されたシステムの不足。
特定の文脈に即した喘息教育の改善が不可欠であるという強い合意があった。一部のプライマリケア医は、喘息を学ぶまたは管理する価値がある重要な状態と見なしていなかった。いくつかの地域では、喘息を診断するためのインセンティブや自信が欠如しており、一般的に喘息管理に対する自信と能力が不均一であるため、すべての患者に適切なケアを提供することができていない。家庭医、看護師、薬剤師、患者は、喘息が十分にコントロールされていない場合を認識し、基礎的な炎症を治療する必要性やSABA（短時間作用性β2作動薬）単剤療法への過度な依存のリスクを理解するために、より良い教育を受ける必要がある。特に、文化的なスティグマのために「喘息」という用語が使用されていない国々では、教育を通じて疾患認識の欠如を克服することが重要である。例えば、「アレルギー性気管支炎」などの誤った用語は誤解や誤治療を引き起こす。さらに、適切な教育は、喘息患者が治療決定に関与するのを助けることができる。一般市民や公衆に影響力を持つ人々（例えば、頻繁に誤った吸入器の画像を使用するジャーナリスト）を教育する広範な必要性もある（適切な画像の選択については、https://www.ipcrg.org/gallery を参照）。教育介入は、異なるレベルの喘息認識とリテラシーに合わせて調整されるべきであり、メッセージは適切にフレーム化されるべきである。例えば、患者の安全性の強調は、臨床医の教育、健康管理者やマネージャーとの議論、または患者組織との会話において重要な要素である。プライマリケアを教える能力を持ち、適切なケアについての知識を持つ教師が改善を導くために必要である。
プライマリケアにおける能力、リソース、時間の不足は普遍的な問題である。家庭医や看護師は多くの異なる健康状態を管理しているため、慢性呼吸器疾患が優先されないことがある。ほとんどの国では、喘息を診断できる熟練した専門家（医師、看護師、薬剤師）の数が不足していることが大きな障壁となっている。これにより、呼吸器専門医が過度に負担を感じることもあった。
理想的には、公的資金による医療への投資を重点に置き、セクター間で診断スキル、ツール、治療への均等なアクセスを確保する必要がある。経済的制約と喘息治療の負担能力は主要な障壁であり、多くの国では償還制度がなく、または治療に対する処方料が課されている。目標は、喘息のためのエビデンスに基づいた治療オプションを含むユニバーサルヘルスカバレッジを実現することである。
継続的なケアは喘息管理の成功に不可欠である。プライマリケアが喘息ケアを提供する力を持っている場合、電子患者記録や高リスク患者をフォローアップのために招待するシステムは不可欠だが、必ずしも利用可能ではない。効果的な紹介システムと互換性のある電子患者記録も、プライマリケア、二次ケア、三次ケア間で最適な患者中心のコミュニケーションを実現するために重要である。地域によっては、二次ケアへのアクセスが制限されていたり、プライマリケアで治療を開始または変更するために呼吸器専門医の許可が必要な場合があり、これがケアの遅延や安全性の損なわれる原因となることがある。多くの国では、SABAが処方なしで購入できるか、オンラインで簡単に購入できるため、患者が医療を避けて自己管理することがみられる。システムの最適化は、臨床実践にガイドラインを実装し、適切なケアの提供を確保するのに役立つ。
喘息ケアを改善するためのツール
社会運動は、問題への認識を高め、解決策を求める会話を促すことで、支持者を動員できる。地域や言語別に分けられた小グループで、IPCRGのファシリテーションにより、参加者はIPCRGがこれらの会話を促進するために開発した3つの「Asthma Right Care」ツールをレビューした（図4）。これらのツールはすべて臨床実践や臨床教育の場で使用でき、問題や潜在的な解決策に対する認識を変え始める会話を開始するために役立つであろう。
(a) Asthma SABAスライドルール：国際ガイドラインのアドバイスと比較して、SABA吸入器の使用回数（投与量ではなくパフ数）を探るようユーザーに促す。Readiness Rulerに触発され、裏面には視覚的アナログスケールと、レビューを依頼する重要性と医療専門家との会話への自信を探る動機付け面接の質問が含まれている。
(b) 「質問と挑戦」カード：アイスブレーカー、ディスカッションフォーラム、ソーシャルメディアに役立つカードで、『Whose Shoes』ゲームに触発される。 (http://nutshellcomms.co.uk/)。
(c) リリーバー依存テスト：Beliefs About Medicines Questionnaire10およびSABA Reliance Questionnaireに基づいた自己管理テストで、行動科学者と共同開発され、SABA薬に過度に依存するリスクのある患者を特定し、彼らの信念を引き出すことを目的としている。
喘息ケアを改善するための取り組み
ツールのレビューに加えて、サミット参加者は各国でいくつかの成功事例を適応する可能性を検討しました。
ニュージーランドの三段階AIR治療ガイドライン
2020年、プライマリケアの強力な関与を持つニュージーランドの国立喘息ガイドラインは、AIR治療を推奨管理アプローチとして推奨している（図5）。これらのガイドラインは、広範な配布と実践での実施を奨励するための構造化されたコミュニケーションプランと共に発表された。これらのガイドラインの影響を評価した最近の研究では、ICS-フォルモテロールの処方が大幅に増加し、SABA吸入器の処方が減少したことが確認された14。このエビデンスは、国の喘息ガイドラインで推奨され、プライマリケアとセカンダリケアが共同で開発し、最適な薬物アクセスシステムと適切な医師報酬によって支えられる場合、GINAが推奨するAIR治療レジメンへの広範な移行が達成可能であることを示唆している。また、患者の嗜好を考慮することも重要であり、これは薬物の遵守に影響を与える可能性がある。
（中略）
結論
現在、喘息における適切なケアへの障害を克服するための普遍的なアプローチは存在しないが、「Asthma Right Care」運動は、リーダーシップ、チームワーク、コミュニティの関与、およびコミットメントによって変化が可能であることを示した。地域の状況を考慮して使用および適応できるツールが数多く存在している。大規模な改善を達成するには、可能な限り多くの地理的地域の医療システムの多くの部分を巻き込む戦略が必要である。目標は、認識の向上と行動の変化を促進することである。
サミットの終わりに、変革を生み出し持続させるためには、各国に「Asthma Right Careチャンピオン」が必要であり、これらのチャンピオンはAsthma Right Careツールを用いてすべての関係者を巻き込むことに情熱を持っているべきであるとの合意が得られた。IPCRGは、これらのチャンピオンが変革を推進し、リードし、IPCRG Teach the Teacher©カスケードモデルを通じて仲間に教育する能力を構築することを約束する。
