Analyzing comorbidities and their influence on severe asthma
Another missing piece of the puzzle solved?
併存疾患と重度の喘息への影響の分析
パズルの欠けているピースがまた一つ解明されたか?
喘息の管理において、併存疾患は重要なポイントであり、管理と予後に大きな影響を与える。併存疾患は喘息と類似する症状を呈する（模倣）ことがあり、喘息の症状と疾患管理の客観的な指標との間に不一致を引き起こすことがある。そのため、併存疾患の評価と管理は、GINAや主要な専門家のレビューで強く関心のある領域となっている。しかし、重症喘息における併存疾患の有病率、臨床的に利用可能なバイオマーカーとの相関、および増悪、基本的なコントロール、肺機能などの意味のある喘息の成果への影響については、十分に理解されていない。個々の併存疾患とその改善に焦点を当てることは、喘息を改善する上で意味のある改善をもたらすことがしばしば不足しており、喘息における多重疾患の影響についての理解にはギャップがある。「アレルギー、喘息 & 免疫学の年報」2024年1月号で、Sceloらは喘息における多重疾患を定義する新しい方法を提唱した。著者のアプローチは臨床的に直感的であり、以下の3つの異なる特徴を捉える手段を代表している：
（1）炎症性（潜在的にタイプ2[T2]関連、例えば、慢性副鼻腔炎[CRS]と鼻茸[NP]）
（2）経口コルチコステロイド（OCS）暴露に関連する毒性
（3）非炎症性/非喘息関連の併存疾患（模倣/悪化させる、例えば、胃食道逆流症[GERD]と慢性閉塞性肺疾患）。
著者は、喘息の成果に対する併存疾患の有病率と影響を評価するために、実践的なアプローチを取った。さらに、著者は併存疾患と現在利用可能なバイオマーカーとの相関を決定し、併存疾患が喘息の成果に与える影響を調査した。彼らの知見は、重症喘息における併存疾患の対象化の重要性を強調した。
この研究では、50％以上の患者が3つ以上の併存疾患を持っていることが注目され、重症喘息における併存疾患の高い負担を示唆していた。さらに、T2関連の併存疾患（69％）が最も一般的であり、次いでOCS関連の併存疾患（67％）であった。現在の治療パラダイムは、GERD、慢性閉塞性肺疾患、および声帯障害の管理に重点を置いている。さらに、T2炎症は肺内および肺外の両方であり、このコホートでは、CRSとNPが一般的であり、血中好酸球数（BEC）と呼気中一酸化窒素が高いことが関連していた。アレルギー性鼻炎の患者は、3つのバイオマーカーすべて（BEC、呼気中一酸化窒素、およびIgE）の濃度が高く、湿疹/アトピー性皮膚炎の患者はIgEの濃度が高かった。対照的に、潜在的なOCS関連の併存疾患は、骨粗鬆症がBECの上昇と関連している例外を除いて、T2バイオマーカーの上昇と関連していないか、またはそれらの濃度が低かった。同様に、喘息の症状を模倣/悪化させる併存疾患も、気管支拡張症がBECとIgEのレベルの上昇と関連している例外を除いて、T2バイオマーカーの上昇と関連していなかった。いずれかの併存疾患の存在は、長期OCS（LTOCS）の受け取りの可能性を高め、後者は特にCRSおよびNPを持つ人々に当てはまった。興味深いことに、CRSおよびNPの増悪および肺機能の低下への影響は不一致であり、増悪のリスクが高く、肺機能には影響はなかった。T2関連の併存疾患は、肺機能または喘息のコントロールに悪影響を与えることと関連していなかった。実際、T2関連の併存疾患の存在は、予測される％FEV１と喘息のコントロールと関連してた。著者は、T2炎症がより早い喘息の診断をもたらし、肺機能を保護するより早い介入またはT2炎症の固有の、おそらく用量依存的な治療応答性に関連していると推測している。T2炎症に大きな影響を与える標的療法の時代において、より早期の識別とリスクの軽減は重要である。これらの療法は多臓器に治療上の利益をもたらし、T2マーカーが高い患者は最も反応が良く、顕著な疾患コントロールを達成する可能性が最も高い。
おそらく最も驚くべきは、実際にはそれほど一般的でもなく、T2関連の併存疾患ほど関連性がないと思われる模倣/悪化させる併存疾患（例えばGERD）の影響が低いことである。これらのデータは、特に重症喘息において、T2関連の併存疾患の識別と管理を優先することの重要性を強調している。さらに、不安/うつ病、GERD、閉塞性睡眠時無呼吸、および声帯機能不全は、喘息のコントロールに影響を与える傾向があることに注意することが重要であるが、増悪には影響していない。これは、併存疾患の存在が、関心のある3つの喘息の成果—コントロール、増悪、および肺機能の低下—を異なる方法で影響を与えることを認識することの重要性を強調している。したがって、特定の併存疾患を対象とすることは、特定の成果を念頭に置いて関連付けられるべきである。
LTOCSの毒性は、この大規模なコホートで確認され、OCSの管理に焦点を当てる必要性を強調するエビデンスが追加された。さらに、LTOCS依存症は、LTOCSよりも生物学的療法を好む（回避）またはプロトコル化された解放手順によって対処されるべきである。この研究では、68％の患者が1つ以上の毒性を持っていましたが、より懸念されるのは、40％の患者が2つ以上のOCS関連の併存疾患を持っており、LTOCS依存症の病気を持つ人々の頻度が高かったことである。
さまざまな併存疾患が喘息の成果に与える影響は異質である。たとえば、併存疾患は患者のコントロールに影響を与え、この研究でのT2関連の併存疾患の肺機能と喘息のコントロールへの不一致な影響によって示されるように、薬の遵守を肯定的に影響を与えることがありる。しかし、この効果は予測不可能であると感じている。一般的に、多重疾患は一般的であり、これらの疾患が喘息に重大な、主に否定的な影響を与えることは疑いの余地がないため、閉塞性肺疾患に対する治療可能な特性の影響に焦点が当てられている。さまざまな併存疾患が特定の喘息の成果に与える影響を理解することは、これらの疾患に対する介入が行われる際に患者に期待を設定するために臨床医を力づけるといえる。一つ確かなことは、併存疾患を軽減するために対象とされた介入の影響を決定するためには、より多くのデータが必要であるということである。この関連研究は、喘息における多重疾患の理解を高めるための重要な第一歩である。
