Update in pediatric asthma 2024

Update in paediatric asthma 2024 : Pediatric Respirology and Critical Care Medicine (lww.com)

小児喘息2024年のアップデート

救急治療のSMART/AIRアプローチ
通常、短時間作用型の迅速発現β-2アゴニスト（SABA）は、症状のコントロールと喘息発作の急性治療に必要に応じて使用されます。しかし、このアプローチは理想からは程遠いものである。SABAの過剰使用、特に吸入ステロイド（ICS）の不十分な使用との関連では、重度の喘息発作の主要なリスクファクターであることがよく知られています。フォルモテロールは迅速な発現を持つ長時間作用型β-2アゴニスト（LABA）であり、作用発現が遅く耐性が生じやすいサルメテロールとは異なる。フォルモテロールとブデソニドの組み合わせ療法（通常はTurbuhalerで使用）は、成人および12歳以上の子供において、定期的な1日1回または2回の治療と症状の緩和に必要に応じて長らく使用されている。このアプローチは、SABAを救急治療として使用することや、定期的な組み合わせ療法とICSの用量を増やすことよりも優れている。これはSMARTレジーム（単一維持および救急治療）であり、特に思春期の患者にとって重要かもしれない単一の吸入器デバイスの利点がある。このレジームのエビデンスは、12歳以上の小児において明白である。

最近、GINAは12歳以上のすべての喘息重症度レベルにおいて、組み合わせ療法を救急治療として使用することを推奨している。この推奨には確かな生物学的根拠がある。LABAは、このアプローチが潜在的な気道炎症を隠し、さらに炎症を悪化させる可能性があるため、ICSなしで喘息に処方されることはあに。現在のほとんどの国のガイドラインにおける喘息のパラドックスは、ステップ1でICSなしでSABAの使用を許可していることである！また、「軽度」とみなされる喘息が実際にはそうではないという事実もある。U-BIOPRED「軽度」学齢コホートでは、半数程度が適切な症状コントロールをしておらず、約10%が集中治療室に入院しており、全体として前年に少なくとも1回の喘息発作があったと報告されている。多くの家族が喘息治療で達成できること、そして達成すべきことに対する期待は、我々が望むよりも低い。

現在、12歳以上の年齢層において、軽度の喘息でもステップ1と2での全ての喘息発作および重度の喘息発作の減少において組み合わせ療法の優位性を示した4つの大規模無作為化比較試験とメタ分析がある。この年齢層では、AIR（抗炎症救急治療）療法は、標準療法であるべき十分なエビデンスがある。

SMART/AIRアプローチは、症状の認識に依存していると批判されているが、もちろん、すべての治療は患者または家族が必要と認識することに依存している。実際、ICSへの非遵守の重要な要因の1つは、それらが必要でないという認識である。さらに批判されているのは、SMART/AIRがより良くない症状コントロールと関連していることであり、これがEMEAがこのアプローチを支持しない理由になっている。しかし、症状コントロールの低下は最小限の臨床的重要差を下回っており、患者はSMART/AIR戦略を好み、喘息患者の死因は日々のコントロール不良ではなく、喘息発作である。組み合わせ戦略は、ICSの無視とSABAの過剰使用による喘息死が起こらないことを意味する。このアプローチを実装するには、喘息計画の変更が必要であるが、これは容易に実現可能である。

6〜11歳の年齢層は取り残されている。驚くべきことに、まだステップ1の12歳未満のポピュレーションにおけるデータはあまりない。この年齢層では、SMART研究が1つあり、成人やより年齢の高い子供と同様の結果が得られている。軽度の喘息を持つ子供たちに必要に応じてICS/SABAを使用することを支持する2つの公開研究がある。最初のTREXA研究では、必要に応じてSABA対必要に応じてSABAプラスICS、定期的なICSプラス必要に応じてSABA、定期的なICSプラス必要に応じてSABAプラスICSの4つの比較で、3つのICS含有レジーメンの結果は同等であり、必要に応じてSABAグループよりも悪かった。身長の成長は、SABAのみと必要に応じてSABAプラスICSの両方で、定期的なICSグループと比較して減少しました。後者の2つは身長の増加で同等でした。アフリカ系アメリカ人の子供たちを対象とした別の研究では、標準療法と必要に応じてICSプラスSABAを比較したところ、両グループの発作頻度は同じであったが、必要に応じてICSを使用したグループでは約3分の1少ないICSが投与された。6歳以上のグループではわずかに悪い喘息コントロールテスト（ACT）スコアが報告された。

全体として、ICSプラスLABAまたはSABAの使用は生物学的に理にかなっており、喘息発作の2つの主要なリスクファクターを取り除きうる。GINAは正しく、5〜11歳の年齢層での研究がさらに必要である。

長期経口ステロイドを超えて：新しい生物学的製剤
幸いにも、経口コルチコステロイドに頼る子供たちの時代はほぼ終わりを告げ、新しい強力なモノクローナルが経口ステロイドベースの治療法を上回っている。しかし、生物学的製剤の検討を受ける子供たちには詳細な調査が必要であることを強調しすぎることはない。既存の治療が効果を発揮していない理由を問うよりも、より多くの治療を追加する方が常に簡単であり、簡単なルートは避けるべきである。生物学的製剤は、(a) 真の治療抵抗性喘息、および (b) 持続的な不良な遵守による難治性の困難な喘息に示されている。後者は、良好な遵守が生物学的治療の前提条件と見なされるため、一部の界隈で物議を醸している。しかし、他の場所で議論されているように、直接観察された治療以外では遵守を確実にすることは事実上不可能であり、いずれにせよ、子供は非遵守のために罰せられるべきではない。非遵守であっても子供を生き続けさせることの方が重要である。

生物学的製剤の役割を理解するには、喘息の生物学を評価することが必要である。大まかにこれはTヘルパー（TH）タイプ1および2に分けられます。タイプ2のメカニズムは、中心的なサイトカインであるインターロイキン（IL）-4、-5、および-13を含む。TH-1（またはおそらくより適切に、TH2低）喘息のドライバーはあまり理解されていない。一つの例外を除いて、生物学的製剤はTH2駆動型喘息を対象としている。落胆するのは、オマリズマブを除いて、子供におけるエビデンスベースが大人よりもはるかに少ないこと、大人で効果がないとされるモノクローナルが自動的に子供でも効果がないと仮定されること、年齢関連のメカニズムの違いの増加するエビデンスにもかかわらず、反応を予測するバイオマーカーに関する子供のエビデンスの欠如している。