Analyzing comorbidities and their influence on severe asthma
併存疾患とその重症喘息への影響の分析: パズルの別の欠けているピースが解決されたか?
併存疾患は喘息ケアの焦点であり、管理および予後の両方に大きな影響を与える可能性がある。併存疾患は喘息に似たような挙動をしめすことがあり、喘息症状と病気管理の客観的指標との間に不一致を引き起こすことがある。そのため、併存疾患の評価と管理はGINAや主要な専門家によるレビューにおいて強い関心が寄せられている。しかし、併存疾患の有病率や、臨床的に利用可能なバイオマーカーとの関連性、悪化、基礎管理、肺機能などの喘息の重要な転帰に対する影響については十分な理解が得られていない。個別の併存疾患に焦点を当て、それらを是正することにより喘息の転帰を改善しようとする試みは、しばしば成果を上げることができていない。また、複数の併存疾患が喘息に与える影響についての理解にはギャップが存在する。
2024年1月号のAnnals of Allergy, Asthma & Immunology誌で、Sceloらは喘息における多疾患併存の新しい定義方法を提唱した。著者のアプローチは臨床的に直感的で、以下の3つの特徴を捉える手段を示している：
(1) 炎症（タイプ2 [T2] 関連の可能性があるもの、例：慢性副鼻腔炎 [CRS] や鼻ポリープ [NP]）
(2) 経口コルチコステロイド（OCS）曝露に関連する毒性
(3) 炎症でない/喘息に関連しない併存疾患（模倣または悪化させるもの、例：胃食道逆流症 [GERD] や慢性閉塞性肺疾患 [COPD]）。
著者らは、併存疾患が喘息の転帰に与える影響とその有病率を評価するための現実的なアプローチをとっている。さらに、併存疾患と現在利用可能なバイオマーカーとの相関、及び喘息転帰に対する併存疾患の影響を明らかにした。彼らの研究結果は、重症喘息において併存疾患の標的化の重要性を強調している。
この研究によると、50%以上の患者が3つ以上の併存疾患を有しており、重症喘息における高い併存疾患の負担を示唆している。さらに、T2関連の併存疾患（69%）が最も多く、次いでOCS関連の併存疾患（67%）が多く見られた。現在の治療のパラダイムは、GERD、COPD、声帯障害の管理に重点を置いているが、これらは最も一般的ではない併存疾患である。また、T2炎症は肺内外の両方で起こり、CRSおよびNPは共通であり、高い血中好酸球数（BEC）および呼気一酸化窒素と関連している。アレルギー性鼻炎を有する患者は、BEC、呼気一酸化窒素、およびIgEの3つすべてのバイオマーカー濃度が高かった一方、湿疹/アトピー性皮膚炎を有する患者はIgE濃度が高かった。対照的に、OCS関連の併存疾患はT2バイオマーカーの上昇と関連がないか、または低い濃度と関連しており、骨粗鬆症のみがBECの上昇と関連していた。喘息症状を模倣または悪化させる併存疾患もT2バイオマーカーの上昇と関連していなかったが、気管支拡張症は例外であり、BECおよびIgEのレベル上昇と関連があった。
併存疾患の存在は、長期OCS（LTOCS）を受ける可能性を高め、特にCRSおよびNPを有する患者で顕著であった。CRSおよびNPの悪化や肺機能低下への影響は一致しておらず、悪化リスクは高いものの肺機能への影響はなかった。T2関連の併存疾患は肺機能または喘息コントロールに悪影響を与えていない。むしろ、T2併存疾患の存在は、1秒間に予測される強制呼出量（FEV1）や喘息コントロールの改善と関連していた。著者は、T2炎症の高さが喘息の早期診断につながり、肺機能を保護する早期介入やT2炎症の治療反応性が寄与している可能性があると推測している。T2炎症に対して非常に影響力のある標的療法が普及する時代において、早期の特定とリスク軽減が重要である。これらの治療法は多臓器にわたる治療効果があり、T2マーカーが高い患者は最も反応性が高く、顕著な疾患管理を達成する可能性が最も高い。
おそらく最も驚くべきことは、GERDなどの模倣または悪化させる併存疾患の影響が、実際にはT2関連の併存疾患ほど重要でも一般的でもないという点である。これらのデータは、特に重症喘息においてT2関連の併存疾患の特定と管理の優先性を強調している。また、特に不安/うつ病、GERD、閉塞性睡眠時無呼吸、声帯機能不全が喘息のコントロールに影響を与える傾向があり、悪化には影響を与えないことに留意することが重要である。このことは、喘息の転帰であるコントロール、悪化、および肺機能低下が併存疾患の存在によって異なる影響を受けることを示しており、特定の併存疾患を標的とする際には、特定の転帰を念頭に置く必要があることを強調している。
この大規模なコホートでは、LTOCSの毒性が確認され、OCS管理に対する関心がますます高まっていることが示されている。また、LTOCS依存は、回避（生物学的療法の優先）や計画的な解放手順により対処すべきである。この研究では、68%の患者が1つ以上の毒性を有していましたが、より懸念されるのは、40%の患者が2つ以上のOCS関連の併存疾患を持ち、LTOCS依存性疾患の頻度が高いことであった。
さまざまな併存疾患が喘息の転帰に及ぼす影響は多様である。例えば、併存疾患は患者の管理感覚に影響を与え、T2関連の併存疾患の肺機能と喘息管理への不一致な影響によって示されるように、薬物の遵守にプラスの影響を与える可能性がある。しかし、この効果は予測不可能であると考えられる。一般的には、多疾患併存が一般的であり、これらの疾患が喘息に多大な影響を与えることに疑いはない。そのため、閉塞性肺疾患における治療可能な特徴の効果への関心が高まっている。さまざまな併存疾患が喘息の特定の転帰に与える影響を理解することで、治療介入を行う際に患者に期待を持たせることができうる。1つ確かなことは、併存疾患の軽減を目指した介入が喘息の転帰に及ぼす影響を解明するためにさらなるデータが必要であるということである。この関連研究は、喘息における多疾患併存の理解を深めるための重要な第一歩となる。
